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Tratamiento de la herida
Los recuentos de leucocitos y plaquetas descienden en los primeros 2-3 días después de quemaduras importantes y empiezan a recuperarse al cuarto día después de la quemadura. En una comparación prospectiva reciente entre una unidad de quemados en la que se usaba exclusivamente nitrato de plata tópico y otra en la que se usaba invariablemente sulfadiacina de plata se demostraron proporciones iguales de pacientes con leucopenia y la leucopenia mejoró espontáneamente sin cambiar el fármaco tópico43. En estudios clínicos se ha propuesto que la sulfadiacina de plata reduce la densidad de bacterias en la herida y retrasa la colonización con bacterias gramnegativas, pero los fracasos del tratamiento se presentan con cierta frecuencia en quemaduras extensas (40%-50% de la superficie corporal). El fármaco se aplica normalmente diariamente o dos veces al día. Cuando se usa en quemaduras dérmicas superficiales, se forma típicamente una seudocostra amarilla o gris después de varios días, lo que puede causar confusión al personal sin experiencia. Esta película, de varios milímetros de grosor, es consecuencia de la interacción entre la crema y el exudado de la herida, y es inocua. Se levanta con facilitad, dejando un lecho de la herida sano y superficial debajo de ella.  Acetato de mafenida La mafenida se introdujo como tratamiento tópico de las quemaduras a mediados de los años sesenta. Se comercializa en una crema base hidrosoluble con una concentración al 11,1% y también, más recientemente, como solución al 5%. Tiene una actividad antibacteriana excelente frente a la mayoría de las especies grampositivas, incluidos los Clostridium, pero una actividad limitada frente a algunos estafilococos, en particular las cepas resistentes a meticilina. Tiene una amplia actividad frente a la mayoría de los patógenos gramnegativos aislados habitualmente en las quemaduras, pero tiene una actividad antimicótica mínima44. El entusiasmo precoz por su uso profí- láctico se moderó pronto por su toxicidad sistémica y por el dolor considerable que produce su aplicación. El fármaco se absorbe tan rápidamente a través de las heridas abiertas que las concentraciones locales se reducen bruscamente, requiriendo aplicaciones dos veces al día. La mafenida es un inhibidor potente de la anhidrasa carbó- nica. Por tanto, la acidosis metabólica hiperclorémica es frecuente cuando se usa de manera continuada en quemaduras extensas45. La hiperventilación moderada o intensa como compensación respiratoria para la acidosis es característica y la PaCO2 está persistentemente por debajo de lo normal. La ventilación minuto se puede acercar o superar los 50 L/min. Las complicaciones pulmonares son un riesgo con el uso continuado y la toxicidad es más frecuente cuando aumentan la superficie de la herida y la duración del tratamiento. El exantema maculopapular se presenta en el 5% de los pacientes, pero puede controlarse con antihistamínicos y no es necesario suspender el fármaco. Si bien el uso de mafenida como fármaco profiláctico ha disminuido por las razones citadas, su excelente penetración en la costra le convierte en un fármaco útil para el control de las infecciones invasivas en la quemadura a corto plazo.