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NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
DIAGNÓSTICO No todas las veces es fácil hacer diagnóstico de neumonía en los niños y hay que diferenciarlas de otras
entidades como el asma y la bronquiolitis. Esta diferenciación es importante porque la neumonía es la única de las 3
entidades que en muchos casos necesitaría antibióticos para su tratamiento. Para esta diferenciación, son más útiles los
datos clínicos que los radiológicos y de laboratorio. Siguen siendo muy válidos los criterios de la OMS para catalogar con
diagnóstico presuntivo de neumonía a un paciente, si tiene tos y dificultad respiratoria, traducida en taquipnea y/o tiraje
subcostal, en vez de aquel que tiene  taquipnea y sibilancias. Se considera taquipnea una frecuencia respiratoria mayor de
60 por minuto en el menor de 2 meses, mayor de 50 por minuto en niños de 2 a 11 meses y mayor de 40 por minuto en los
de uno a 5 años de edad. Estos signos coexisten a veces con aleteo nasal, quejido espiratorio o cianosis. El examen físico
puede revelar también disminución del murmullo vesicular del lado afectado y estertores crepitantes no modificables con la
tos ni con las maniobras de higiene bronquial. Un soplo tubárico, el aumento de las transmisiones vocales, la broncofonía y
la pectoriloquia áfona, completan el síndrome clásico de condensación pulmonar. La posición antálgica secundaria a dolor
torácico expresa posible compromiso pleural y la matidez percutoria con disminución de las vibraciones vocales y ausencia
de murmullo vesicular, completan el síndrome de derrame pleural asociado. Casi todos los autores coinciden en que la
taquipnea es el signo con mayor valor predictivo de neumonía y el tiraje subcostal el mayor predictivo de gravedad. Shan
determinó varios signos predictivos de muerte por neumonía (signos de máxima gravedad) destacándose como relevantes,
la cianosis, la incapacidad para ingerir líquidos, el quejido espiratorio, los rayos X con cambios severos y los desnutridos
afebriles, entre otros. Una vez hecho el diagnóstico presuntivo de neumonía, es importante para el clínico dilucidar si su
etiología es viral, bacteriana o por gérmenes atípicos, puesto que esto tiene implicaciones terapéuticas. Los hallazgos
clínicos, radiológicos y de laboratorio, muestran algunas tendencias en cada uno de los grupos etiológicos de neumonía,
pero no predicen el agente causal. Hay que recordar que sólo los hemocultivos, la punción pulmonar y el cultivo de tejidos
pueden dar una etiología precisa; métodos éstos, sobre todo los dos últimos, que no están al alcance de todo examinador
tanto por las implicaciones éticas como por la destreza necesaria en quien los realiza. Esto hace aún más difícil el
diagnóstico etiológico. Veamos los aportes de cada una de estas herramientas diagnósticas:
PRESENTACIÓN CLÍNICA El cuadro clínico clásico de un niño con neumonía bacteriana, es aquel que se presenta con
fiebre alta de 40ºC o más, de aparición súbita, tos productiva que usualmente se acompaña de dolor torácico «pleurítico» y
el niño luce enfermo con apariencia tóxica; muchos pacientes tienen historia de una infección viral reciente del tracto
respiratorio superior. El examen físico revela disnea, taquipnea, estertores e hipoventilación segmentaria o lobular,
especialmente en niños mayores de 5 años. El dolor abdominal del cuadrante superior derecho, se presenta con frecuencia
en estos niños escolares con neumonía del lóbulo inferior derecho, y amerita muchas veces, hacer diagnóstico diferencial
con apendicitis retrocecal.  En los lactantes y preescolares, el cuadro clínico de neumonía bacteriana es menos clásico y
usualmente se presenta con fiebre, taquipnea, signos sutiles como letargia, irritabilidad, vómito, anorexia e incluso diarrea;
en ellos no es frecuente encontrar estertores en un comienzo y en cambio fácilmente se auscultan ruidos transmitidos de
vías aéreas superiores (obstrucción nasal por ejemplo) que pueden confundir al examinador. La mayoría de los pacientes
con neumonía viral tienen fiebre menor de 40ºC, comienzo gradual de los síntomas, tos no productiva, signos y síntomas
asociados como cefalea, fatiga, mialgias, rinorrea y odinofagia. Los lactantes y algunos preescolares a la auscultación
presentarán sibilancias, mientras que los niños mayores tendrán estertores diseminados y roncus predominantemente.
Puesto que algunos niños pequeños (lactantes sobre todo y preescolares) con neumonía bacteriana también tienen historia
de infección del tracto respiratorio superior, es difícil determinar si los signos de compromiso respiratorio alto, representan el
comienzo de una neumonía viral o se está ante una sobreinfección bacteriana. Hay que recordar que según informes de la
literatura, se ha documentado que hasta en el 25 a 75% de los pacientes pediátricos con neumonías bacterianas hay
también infección viral concomitante. Esto implica que debería iniciarse antibióticos a estos niños con un cuadro clínico
inicial confuso mientras se aclara más la evolución, especialmente aquellos que lucen tóxicos o «enfermos».