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Tratamiento de la herida
La aplicación del material es relativamente indolora y puede dejarse actuar durante 48 horas, o posiblemente más tiempo. Hasta la fecha, no se ha descrito una toxicidad o una resistencia bacteriana significativas63. Otros fármacos Como la sulfadiacina de plata puede retrasar la epitelización64, puede ser preferible usar otros fármacos en las heridas que parecen ser superficiales o cuando las heridas de una profundidad inicialmente no determinada comienzan a epitelizarse. Estos fármacos son la pomada tópica con antibióticos de bacitracina o polimixina B. Si se sospecha la presencia de estafilococos resistentes a meticilina, puede ser útil el antibiótico tópico mupirocina65. Desbridamiento enzimático Se han utilizado varias enzimas proteolíticas para desbridar las heridas, incluidas las proteasas (subtilinas) elaboradas por Bacillus subtilis, colagenasa y papaína-urea66. Este procedimiento no ha sido muy aceptado para el tratamiento de quemaduras extensas, porque puede aparecer bacteriemia con su uso en presencia de una herida colonizada. También existe la desventaja hipotética de que la proteólisis que se produce en un tejido dudosamente viable podría aumentar la profundidad de la quemadura innecesariamente. Sin embargo, la pomada de colagenasa mezclada con polimixina B/bacitracina en polvo se asocia a una ligera aceleración del tiempo hasta el cierre en las quemaduras de grosor parcial comparado con sulfadiacina de plata67. Vendajes oclusivos Muchas heridas superficiales recientes, como las abrasiones, forman una costra que se separa espontáneamente cuando la herida epiteliza. También se pueden vendar las quemaduras superficiales y las zonas donantes, y se deja formar la costra después de la limpieza inicial. Como soporte, se aplica una gasa mallada o una gasa con vaselina. Una vez formada la costra, la herida es relativamente impermeable e indolora, pero el dolor es intenso hasta entonces. Se ha desarrollado una serie de productos de malla de silicona sintética, diseñados para adherirse a la herida hasta que la reepitelización sea completa. Estos productos se asocian a mucho menos dolor que la gasa de malla fina y son Biobrane, Aquacel Ag y Transcyte. Son más eficaces en heridas superficiales de grosor parcial (v. figura 9.4). No obstante, si la herida es profunda el material no se adherirá y debe ser retirado, en todo o en parte, para permitir el drenaje del exudado de la herida. Biobrane tiene actividad antimicrobiana inherente, pero Aquacel Ag contiene plata68,69. Transcyte consiste en una capa de fibroblastos neonatales incorporados en Biobrane. Varios centros han descrito una experiencia bastante favorable con su uso, con un menor tiempo hasta el cierre de la herida y una mejoría evidente de la calidad de la cicatriz resultante70. No obstante, recientemente se han retirado del mercado por razones económicas. Se mencionan en este apartado porque fueron muy utilizados en las unidades de quemados y podrían ser reintroducidos. Otro tipo de vendajes oclusivos consiste en los que se adhieren a la piel no lesionada pero no a la herida. Estos son DuoDerm, OpSite y Tegederm. Esencialmente, forman una «ampolla» en la cual se recoge el trasudado de la herida bajo el material, y baña la herida. A menudo tienen fugas y pueden necesitar ser reemplazados cuando remite la extravasación del líquido. También se deben retirar si el líquido es colonizado y se vuelve purulento. También se han asociado a una cicatrización más rápida y menos dolor71. Envoi Después de una quemadura, la cicatriz que quedará inusualmente áspera, desigual y poco favorecedora. Ambroise Paré, 15101590 A pesar de los numerosos avances logrados en el tratamiento de soporte que han logrado un cierre quirúrgico razonablemente rápido de la quemadura en un momento de elección, una opción realista, la cicatriz «áspera, desigual y poco favorecedora» de la que se quejaba Paré hace siglos sigue produciéndose lamentablemente y sigue siendo tan antiestética como era entonces. Si bien la rápida escisión y el tratamiento meticuloso de la herida reducen esta probabilidad, la cicatriz hipertrófica sigue siendo el problema aún no resuelto más importante del tratamiento de las heridas en nuestros días.