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NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
La mayoría de neumonías adquiridas en la comunidad en estos niños son causadas por S.
pneumoniae o por H. influenzae tipo b o eventualmente H. influenzae no capsulado y la mayoría de estos gérmenes
responden en general a los antibióticos beta lactámicos; por lo tanto la amoxicilina sería la droga de elección; la
ampicilina y la penicilina procaínica serían otras alternativas. El trimetoprim-sulfametoxazol se ha propuesto como
otra opción, pero se ha comunicado resistencia del S. pneumoniae frente al T. Sulfa en 20% de los niños que
acuden a las guarderías. Como segunda línea se considera el uso de axetil cefuroxime (30 mg/Kg./día VO en 2
dosis) o amoxicilina-clavulanato (50 mg/Kg./día con base en amoxicilina) Guías recientes sugieren para niños que
asisten a guarderías o hace menos de un mes han recibido amoxicilina, que la dosis debe aumentarse a 80-90
mg/Kg./día, o utilizar otras alternativas como amoxicilina-ácido clavulánico a las mismas dosis. Sin embargo no hay
suficiente evidencia (no hay trabajos aleatorizados y controlados) que demuestre la necesidad de la duplicación de
estas dosis, y más bien la recomendación obedece a extrapolación de trabajos realizados en otitis media. No se
recomienda la fenoximetil penicilina ni la penicilina benzatínica para el tratamiento de cualquier forma de neumonía,
porque no se alcanzan los niveles séricos terapéuticos que pueden ser eficaces contra Streptococcus pneumoniae
o cepas de
Haemophilus influenzae con sensibilidad reducida a la penicilina; no se recomienda el uso de la eritromicina porque
no es efectiva contra H. influenzae. Los niños entre 3 meses y 5 años con presencia de tiraje subcostal, padecen
neumonía grave y el tratamiento debe ser hospitalario, proporcionando cobertura principalmente contra los 2
gérmenes antes mencionados. Por eso la penicilina cristalina o la ampicilina son los medicamentos de elección, vía
endovenosa, por mínimo 48 horas, luego pasar a vía oral con amoxicilina ó penicilina procaínica por 5 a 7 días más.
Los pacientes en estado de máxima gravedad (cianóticos, no aceptan líquidos, aspecto séptico, compromiso
neurológico o con desnutrición grave) serán tratados hospitalizados, indicándoles antibióticos como cloranfenicol o
cefalosporinas de tercera generación (cefotaxima o ceftriaxona), que aseguren una mayor cobertura de los
patógenos más frecuentes mencionados, pero extendiéndolos a la posibilidad de resistencia a la penicilina. Como
segunda línea se recomienda cefuroxime (150 mg/Kg./día en 3 dosis), ampicilina-sulbactam (150 mg/Kg./día) o
cloranfenicol. Ante franca sospecha de estafilococo de entrada: enfermedad rápidamente progresiva o focos o
colecciones a distancia, el medicamento de elección sería la oxacilina por mínimo 7 días E.V. (asociar este
medicamento a cloranfenicol o cefotaxime, hasta precisar, si es factible, el agente etiológico). Si el paciente mejora,
continuar dicloxacilina oral hasta completar 3 a 4 semanas. En caso de no obtener mejoría, sospechar resistencia a
oxacilina o indagar sobre una patología subyacente (inmunocompromiso, anomalía congénita, etc.). Ante
estafilococo resistente a oxacilina hay alternativas como vancomicina, clindamicina o cefalosporinas de primera
generación, entre otras. En los niños mayores de 5 años de edad, el Streptococcus pneumoniae,
Mycoplasma y la Chlamydia pneumoniae son los gérmenes más frecuentes, luego la penicilina cristalina o una
cefalosporina de tercera generación serían el tratamiento de elección inicial. Ante pobre respuesta o franca
sospecha de neumonía atípica considerar asociación o cambio a macrólidos (eritromicina, claritromicina o
azitromicina) por mínimo 2 semanas. En caso de sospecha de estafilococo, en este grupo de edad, se procede igual
que en los pacientes de 3 meses a 5 años con sospecha de estafilococo, relatado antes. En cualquier edad, si hay
certeza de neumonía por neumococo de resistencia intermedia, las cefalosporinas de 3 generación serían útiles; en
caso de alta resistencia, la vancomicina sería la elección. Se enfatiza en que la duración del tratamiento para la
neumonía grave no complicada es de 7 a 10 días, de los cuales los 2 a 4 primeros son por vía parenteral, seguidos
por vía oral. Sin embargo, la duración del tratamiento y la estancia hospitalaria se basarán idealmente en la
respuesta clínica, el agente etiológico aislado, la susceptibilidad a los antimicrobianos, la gravedad de la enfermedad
y la presencia de enfermedades concomitantes. El paciente ambulatorio debe controlarse a las 48 horas (máximo 72
o antes si aparecen signos de alarma) Los agentes antimicrobianos, son sólo una parte del tratamiento integral del
niño con neumonía. También son de vital importancia medidas como: - Aporte calórico y nutricional adecuado,
líquidos abundantes vía oral, y ante intolerancia enteral, emplear LEV. - Mantener el equilibrio hidroelectrolítico -
Oxígeno en caso de disnea o saturación de O2 < de 92% - Uso de antipiréticos si la temperatura es > de 38.5ºC.
Acetaminofén 10-15 mg Kg./dosis - Permeabilizar las fosas nasales con suero fisiológico tibio. - Manejar la tos: no
antitusivos. - En caso de componente obstructivo bronquial se indicará usar ß2 nebulizado o en inhalador dosis
medida e indagar sobre la enfermedad broncroobstructiva asociada. Un seguimiento adecuado del paciente debe
tener en cuenta: -Si la fiebre persiste más de 3 días replantear el diagnóstico o buscar complicaciones -Si la
evolución es favorable no se deben controlar reactantes de fase aguda -Sólo hacer Rx de tórax de control ante
empeoramiento clínico o evidencia de complicación o de neumonía redonda -Son signos predictores de muerte por
neumonía los catalogados como de máxima gravedad por la OMS. Los criterios de egreso comprenden: - Control del
proceso infeccioso - Aceptación y tolerancia de la vía oral - Compromiso de la familia en el tratamiento.
Recomendaciones sobre vacunas para los gérmenes involucrados: - Incentivar vacunas recomendadas por el PAI -
Debe existir un empeño nacional en mejorar cobertura sobre todo contra
Haemophilus influenzae tipo B y Streptococcus pneumoniae. - La vacuna heptavalente contra S. pneumoniae, 4
dosis (2, 4, 6, 18 meses) es efectiva.
LECTURAS RECOMENDADAS
1. Ucrós S, Dueñas EM, Gutiérrez ML. Calendario y Variación Estacional de las Afecciones Respiratorias en la
ciudad de
Santa Fe de Bogotá. Rev Colomb Neumol 1997; 9:124-132
2. Berman S, Dueñas A, Bedoya A, Constain V, Leon S, Borrero I, Murphy J. Acute lower respiratory tract illnesses in
Cali,
Colombia: a two year ambulatory study. Pediatrics 1983; 7: 674-91
3. Zukin DD, Hoffman JR, Cleveland RH. Correlation of pulmonary signs and symptoms with chest radiographs in the
pediatric age group. Ann Emerg Med 1986; 15:792-96
4. Ruvinsky R, Balanzat AM. Neumonías Bacterianas y virales En: Benguigui Y, López FJ, Schmunis G, Yunes J,
editores.
Infecciones respiratorias en niños. Serie HCT/AIEPI-1. Washington DC: OPS 1997: 215-250
5. Ruuskanen S. Pneumonia in childhood: etiology and response to antimicrobial therapy. Respir Infect 1999; 14:
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6. Latham BA, Moren VW. Community-acquired respiratory infection in children. Viral and atypical Pneumonias.
Primary
Care, Clinics in office practice 1996; 23:4
7. Butler JC, Agger WA, Kurzynski TA, Davis JP. Pleuropneumonia caused by multiply resistant Haemophilus
influenzae type
b infection acquired in the United States. Pediatr Infect Dis J 1991; 10:160:62
8. Shann F. Etiology of Severe Pneumonia in children in developing countries. Pediatric infectious diseases Journal
1986;
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9. Agudelo BI, Loboguerrero M, Cala LL, Manotas M, Vásquez C. Neumonía Adquirida en la comunidad en niños de 1
mes a
17 años. Pediatría 2002: 65-74