Tratamiento de la infección
en las quemaduras
Quemadura de mayor tamaño con presentación tardía El tejido muerto no ofrece resistencia a la infección y, además, es un medio de crecimiento excelente para todas las formas de microorganismos patógenos. El control de esas heridas requiere la escisión quirúrgica, a menudo llegando hasta la fascia porque el retraso hace que la zona de estasis convierta las quemaduras de segundo grado en quemaduras de espesor total. En las quemaduras extensas con retraso de presentación se ha perdido la inmunodepresión, hay colonización polimicrobiana y una posible infección invasiva. La eliminación de todo el tejido muerto, incluida la eliminación agresiva del músculo muerto, es la base del control. La elección de antimicrobianos para la primera intervención debe ser de amplia cobertura para hongos y microorganismos grampositivos y gramnegativos resistentes. El procedimiento habitual implica la eliminación completa del tejido muerto y aplicación de antimicrobiano tópicos como el nitrato de plata, acetato de malfenida y nistatina tópica. En este caso, el cirujano debe ser tan agresivo como en la fascitis necrotizante, si desea que la herida quede controlada y soporte la aplicación de un injerto. El tratamiento posterior con antimicrobianos depende de la información obtenida en el cultivo de las biopsias, intentándose en todo momento cubrir los microorganismos agresores con las dosis y pautas de administración adecuadas de los antibióticos más rentables elegidos por su actividad específica frente a los patógenos. Para ello, es necesario coordinar la labor del médico, el microbiólogo y el farmacéutico. Vigilancia de la quemadura La inspección diaria de la quemadura por el cirujano experto en quemaduras es obligatoria para la toma de decisiones. Las quemaduras importantes suelen colonizarse o infectarse en los 3-5 días siguientes al ingreso. La infección surge de la propia flora bacteriana del paciente y no suele proceder de una fuente exógena. Deben tomarse biopsias de la quemadura en cualquier herida que haya cambiado de aspecto, tal como se describe en la tabla 10.1. En las figuras 10.10 y 10.11 podemos ver la presencia de bacterias en un cultivo de una herida con tinción de Gram. La sepsis bacteriana se anuncia por los cambios de color, olor o la cantidad de exudado procedente de la herida, mientras que la invasión micótica se sospecha clínicamente por la rápida aparición y diseminación de un cambio de coloración oscura. En consecuencia, es necesario vigilar estrechamente la quemadura en busca de estas manifestaciones, ya que son pocas las infecciones micóticas demostradas histológicamente que pueden determinarse inicialmente en un cultivo. Por tanto, el tratamiento deberá basarse en la identificación de las hifas en el estudio histológico, y podrá confirmarse posteriormente por el cultivo. Las figuras 10.12 y 10.15 muestran ejemplos del aspecto clínico y microscópico de la infección fúngica de una herida. Muchos autores opinan que la sepsis clínica con la quemadura como fuente sospechosa es indicación obligada de control quirúrgico de la quemadura. El deterioro de la quemadura puede ser rápido. La biopsia de las lesiones que cambian de aspecto puede procesarse mediante cortes congelados en 1 hora o mediante una preparación rápida en 24 horas.