Tratamiento de la infección
en las quemaduras
Quemadura pequeña con presentación tardía Es probable que la quemadura precoz con eritema circundante que palidece tenga una zona de quemadura de primer grado circundante. Sin embargo, la quemadura que se presenta tardíamente con eritema, tumefacción o coloración y olor patoló- gicos debería alertar al médico sobre la elevada probabilidad de infección. La exploración clínica minuciosa puede diferenciar la acción necesaria para empezar el tratamiento. Más frecuentemente, la herida sólo necesita ser limpiada y aplicación de antimicrobianos tópicos. En caso de presentación tardía y signos de celulitis, están indicados los antimicrobianos sistémicos (v. figuras 10.6 y 10.7). El microorganismo agresor suele ser un Staphylococcus. Las circunstancias, el aspecto o la historia obligan a tener en cuenta la posibilidad realista de patógenos gramnegativos y la expansión de la cobertura depende del juicio clínico. En ocasiones, una herida gravemente descuidada puede evolucionar hasta afectar a todo el espesor de la piel e incluso tendrá una zona de pus contenida debajo de una escara verdadera. Esta zona debe abrirse igual que cualquier otro absceso. Se tendrá un cuidado especial al evaluar las quemaduras en ancianos y diabéticos, ya que la respuesta inflamatoria puede estar bloqueada y se podría infraestimar gravemente la situación de la herida. Quemaduras de mayor tamaño Las quemaduras que afectan más del 20%-30% del cuerpo tienen un efecto inmunodepresor que afecta tanto a las líneas de defensa humorales como a las celulares6. Consultar en el capítulo sobre inmunodepresión de esta obra un comentario detallado de los cambios producidos en el sistema inmunitario después de una quemadura. Una herida abierta de gran tamaño es un entorno favorable para la colonización bacteriana. El tratamiento inicial de la quemadura debe incluir procedimientos intensivos para eliminar el tejido muerto y conseguir el cierre de la herida con un autoinjerto, un homoinjerto o un vendaje biológico (v. figuras 10.8 y 10.9). Los recuentos de colonias son normalmente bajos en una quemadura inicial, de menos de 48 horas de evolución. En el preoperatorio, los pacientes pueden mantenerse con vendajes empapados en un antimicrobiano tópico hasta que se pueda llevar a cabo la escisión temprana de la quemadura. Los antibióticos utilizados en el perioperatorio deben ser amplios para cubrir los microorganismos grampositivos y gramnegativos que se encuentran habitualmente en cada centro. Los antibióticos pretenden cubrir tanto las bacterias de la quemadura como las de origen intestina, ya que ambas se diseminan por vía hematógena durante la escisión de la quemadura. Los cultivos de la herida se obtienen en el momento de la cirugía para determinar en el estudio microscópico y patológico si hay colonización con o sin invasión. El término «colonización» indica únicamente la presencia de bacterias viables en la superficie de la herida o en la cicatriz de la quemadura. Si bien representa un peligro potencial, la colonización de la herida no implica la presencia de una infección localmente destructiva o sistémica. Si los microorganismos invaden con éxito el tejido viable se producirá una infección localmente destructiva que se puede diseminar mediante las bacterias viables o por sus productos tóxicos mediante los vasos sistémicos sanguíneos o linfáticos (sepsis procedente de la quemadura).